Aki balesetet jelent be, a kárbejelentő nyomtatvány végén jellemzően egy sűrűn szedett nyilatkozatot ír alá: felmenti a kezelőorvosait az orvosi titoktartás alól, és felhatalmazza a biztosítót, hogy egészségügyi adatokat kérjen be ott, ahol azok keletkeztek. Alkuszként azt látom, hogy ezt a bekezdést a legtöbben elolvasás nélkül írják alá – aztán hónapokkal később, amikor a biztosító a háziorvosi kartont vagy egy tíz évvel korábbi zárójelentést kér, felháborodva kérdezik, mi köze ennek a tört bokához. A kérdés jogos, és a válasz nem fekete-fehér: a biztosítónak joga és kötelessége ellenőrizni a bejelentést, de ez a jog célhoz kötött. Ez a cikk azt mutatja meg, mire ad felhatalmazást a nyilatkozat, honnan jöhet adat, hol a határ, és mit tehet, ha úgy érzi, a kérés túlmegy rajta.
- A szolgáltatási igénybejelentéshez a biztosító írásbeli hozzájárulást kér az egészségügyi adatai kezeléséhez: ezzel felmenti a kezelőorvosokat a titoktartás alól, és felhatalmazza a biztosítót, hogy az ellátóktól, hatóságoktól – egyes nyomtatványok szerint más biztosítótól és a társadalombiztosítási szervtől is – adatot kérjen.
- A felhatalmazás célhoz kötött: a Bit. biztosítási titokra vonatkozó szabályai és a GDPR adattakarékossági elve szerint a biztosító azt kérheti, ami a bejelentett kár elbírálásához kell – a teljes kórtörténetre akkor terjed ki a kérés, ha a feltétel szerint az előzmény a térítést befolyásolja.
- A hozzájárulás önkéntes és visszavonható, de a Ptk. szerint a biztosítási esemény bejelentésekor a szükséges felvilágosítást meg kell adni, és az ellenőrzést lehetővé kell tenni: ha az adatok hiánya miatt lényeges körülmény kideríthetetlen marad, a biztosító kötelezettsége nem áll be.
Mi történik az igénybejelentéskor: a nyilatkozat, amit aláír
Az egészségügyi adat a GDPR 9. cikke szerint különleges adat, amelyet a biztosító fő szabályként csak az Ön kifejezett hozzájárulásával kezelhet; a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény (Bit.) 136. §-a ezt a hozzájárulást írásbeli formához köti – a hazai biztosítók kárrendezési adatkezelési tájékoztatói ezekre a szabályokra hivatkoznak. Ezért kér a biztosító külön aláírt nyilatkozatot, és ezért nem elég a kárbejelentő puszta beküldése. A nyilatkozat jellemzően három dolgot tartalmaz. Először: felmentést ad a kezelőorvosoknak és az egészségügyi szolgáltatóknak a titoktartás alól – az egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. tv., Eütv.) 25. §-a szerint az orvosi titoktartás a beteg joga, amelyről ő maga rendelkezhet, és a 138. § szerint az egészségügyi dolgozó titoktartási kötelezettsége nem áll fenn, ha a beteg a felmentést megadta. Másodszor: felhatalmazza a biztosítót, hogy az ellátó szolgáltatótól, orvostól, hatóságtól – több nyomtatvány szerint más biztosítótól és a társadalombiztosítási szervtől is – adatot kérjen; a pontos kör nyomtatványonként eltér. Harmadszor: hozzájárul, hogy a biztosító az adatokat a vele szerződött orvosszakértőnek, bírósági vitában pedig a bíróság által kirendelt igazságügyi orvosszakértőnek továbbadja. Az egyik hazai biztosító kárrendezési tájékoztatója szerint az így kezelt adatokat a szerződés megszűnése után még húsz évig, jogvita esetén az eljárás lezárását követő öt évig őrzik – ez biztosítónként eltérhet, de a nagyságrend általános.
Hol a határ: célhoz kötöttség és adattakarékosság
A felhatalmazás nem korlátlan. A Bit. szerint biztosítási titok minden, az ügyfél személyi körülményeire – így egészségi állapotára –, vagyoni helyzetére vagy a szerződéseire vonatkozó adat (4. § (1) bekezdés 12. pont), és a 135. § szerint a biztosító ezt csak a biztosítási szerződéssel, annak létrejöttével, nyilvántartásával és a szolgáltatással összefüggő célból kezelheti; a GDPR 5. cikkének adattakarékossági elve szerint pedig csak a cél eléréséhez szükséges és releváns adat kérhető. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy egy csonttörés-kárnál a sérülés ellátásának iratai – ambuláns lap, röntgenlelet, zárójelentés, kontroll – a természetes kör, ahogy a kárhoz szükséges dokumentumok cikke is leírja. Az előzményi adatok – háziorvosi karton, korábbi zárójelentések, gyógyszerlista – akkor válnak jogosan kérhetővé, ha a feltételek szerint az előzmény a térítést befolyásolja: a hazai balesetbiztosítási feltételek jellemzően kizárják vagy arányosan csökkentik a térítést, ha a sérülésben korábbi betegség közrehatott, és a baleset–betegség határt is az előzmények döntik el. Egy csontritkulásos törésnél, egy rosszullét miatti esésnél vagy a maradandó károsodás fokának megállapításánál ezért a biztosító kérdése a kórtörténetre nem túlkapás, hanem a szerződés alkalmazása – ezt a meglévő betegség közrehatásáról szóló cikk részletezi. Egy egyszerű, előzmény nélküli törésnél viszont a teljes kórtörténet bekérése aránytalan, és ezt szóvá lehet tenni.
Honnan jöhet adat: orvos, más biztosító, NEAK, EESZT
- Az ellátó szolgáltató és a kezelőorvos. Ez az elsődleges forrás: a biztosító a felmentés birtokában közvetlenül kérhet iratot vagy orvosi véleményt a kórháztól, a háziorvostól. Önnek az Eütv. 24. §-a szerint saját jogon is joga van a dokumentációja megismeréséhez és másolatához – ezért sok esetben egyszerűbb, ha a releváns iratokat Ön adja át, és a biztosítónak nem kell a teljes anyagot bekérnie.
- Más biztosító. A biztosítók közötti adatkérés egyrészt az Ön hozzájárulásán, másrészt a Bit.-nek a veszélyközösség védelmét szolgáló, célhoz kötött adatcsere-szabályain alapulhat; tipikusan azt vizsgálják, hogy ugyanarra a sérülésre máshol is nyújtottak-e be igényt, és korábbi kárügyekben milyen előzmény szerepelt.
- A társadalombiztosítási szerv. Egyes nyomtatványok a társadalombiztosítási szervet – a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt – is megnevezik; innen a biztosító – az Ön felhatalmazásával – az ellátások igénybevételére vonatkozó adatokat kérheti, például hogy mikor, hol volt kórházi vagy szakorvosi ellátás. Ez nem leletszintű adat, hanem az ellátások ténye, ideje és a jelentett diagnóziskód.
- EESZT. Az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér a csatlakozott egészségügyi szolgáltatók, gyógyszertárak és a jogszabályban meghatározott állami szervek rendszere; a magánbiztosító – a kárrendezési nyilatkozatok tanúsága szerint – nem közvetlenül az EESZT-ből kérdez le, hanem az ellátó szolgáltatótól, orvostól kér adatot. Az EESZT-adat tehát két úton juthat a biztosítóhoz: az ellátó szolgáltatón keresztül, a felmentés alapján, vagy Öntől, aki a Lakossági portálról letöltheti a saját dokumentumait. A Digitális Önrendelkezés menüben Ön szabályozhatja, mely szolgáltatók láthatják az adatait, és a naplóban utólag látja, ki tekintett bele – ez a kárügyben is hasznos, ha tudni akarja, mi történt a dokumentumaival.
Mit tagadhat meg, és mi a következménye?
A hozzájárulás önkéntes, és a GDPR 7. cikke szerint bármikor visszavonható; a visszavonás a korábbi adatkezelés jogszerűségét nem érinti. A biztosító ugyanakkor őszintén megmondja: hozzájárulás nélkül a szolgáltatási igényt nem tudja elbírálni – az egyik hazai biztosító kárrendezési tájékoztatója szerint ilyenkor „a szolgáltatás teljesítése nem lehetséges”. Ennek a jogi háttere a Ptk. 6:453. §-a: a biztosítási esemény bejelentésekor a szükséges felvilágosítást meg kell adni, és lehetővé kell tenni a bejelentés tartalmának ellenőrzését; ha ezt a szerződő nem teljesíti, és emiatt lényeges körülmény kideríthetetlenné válik, a biztosító kötelezettsége nem áll be. A megtagadás tehát nem jár automatikus elutasítással, de ha a hiányzó adat nélkül a baleseti eredet vagy az előzmény nem tisztázható, a Ptk. szerint a biztosító kötelezettsége nem áll be – a hiány következményét tehát Ön viseli, hiszen a biztosítási esemény bekövetkezését a szolgáltatást igénylőnek kell igazolnia.
A járható út nem az „igen vagy nem”, hanem a szűkítés. Kérheti, hogy a biztosító írásban nevezze meg, mely adatot, milyen célból, mely feltételpontra hivatkozva kér – a GDPR 15. cikke szerint ahhoz is joga van, hogy megtudja, mit gyűjtött össze Önről, és kitől. Felajánlhatja, hogy a releváns iratokat Ön adja át, a teljes karton helyett. Ha a kérés aránytalan, az adatvédelmi hatóságnál (NAIH) panasszal élhet, a kárügy érdemi vitáját pedig – ahogy az elakadt vagy vitás kárról szóló cikk leírja – a biztosító panaszkezelése után a Pénzügyi Békéltető Testület vagy a bíróság dönti el; az MNB egyedi kárvitát nem bírál el.
Mit tegyen a gyakorlatban?
Az igénybejelentés előtt olvassa el a nyilatkozatot, és nézze meg, mely szerveket nevez meg – ha valamit nem ért, kérdezzen rá a biztosítónál, mielőtt aláírja. A sérülés iratait gyűjtse össze Ön, az orvosi dokumentum-lista szerint, és azokat adja be a bejelentéssel együtt: minél teljesebb az első kör, annál kevesebb oka lesz a biztosítónak előzményt bekérni. Ha mégis előzményi adatot kér, kérdezze meg, mely feltételpont miatt – és ha a feltétel szerint az előzmény tényleg számít, az adat átadása az Ön érdeke is, mert enélkül a kárügy elakad. Alkuszként elakadt vagy vitás ügyben segítek, amiben tudok, az Ön megbízásából eljárva; az adatokról azonban csak Ön rendelkezhet, ezt a döntést senki nem veheti át Öntől. A biztosító csak arra fizet, ami a szerződésében biztosítási esemény – és ezt csak akkor tudja megállapítani, ha a hozzá tartozó egészségügyi adatokat látja.
Kérdés a saját kárügyére szabva? Számoljon percek alatt az online kalkulátorral, vagy foglaljon 20 perces díjmentes konzultációt →
Források
- Alfa Vienna Insurance Group Biztosító – Tájékoztató és nyilatkozat az egészségügyi adatok kezeléséhez kárrendezés során (A07-K)
- Bit. (2014. évi LXXXVIII. tv.) 4. § (1) 12. pont, 135–136. § – a biztosítási titok fogalma, célhoz kötött adatkezelés, egészségügyi adatok kezelése írásbeli hozzájárulással
- Eütv. (1997. évi CLIV. tv.) 24., 25., 138. § – az egészségügyi dokumentáció megismerése, orvosi titoktartás, titoktartási kötelezettség
- Eüak. (1997. évi XLVII. tv.) – az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelése, EESZT-szabályok
- Ptk. (2013. évi V. tv.) 6:453. § – a biztosítási esemény bejelentése, felvilágosítás, ellenőrzés
- GDPR (2016/679 EU rendelet) 5., 7., 9., 15. cikk – adattakarékosság, hozzájárulás visszavonása, különleges adatok, hozzáférési jog
- EESZT Lakossági portál – Digitális Önrendelkezés
